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    河南省信阳市羊山新区新五大道56号
  • 医保政策
  • 门诊时间:8:00-17:00 时间:2017-02-28 15:48 来源:未知 作者:admin 点击:

    以下是信阳基本医疗保险政策细则,分为总则和分项介绍。基本医疗保险是为了保障职工以及退休人员患病时得到基本医疗,享受医疗保险待遇而制定的政策,每个和医保有关的人都需要仔细了解医保政策,以使自己充分履行义务行驶权利。
     

     

     

    信阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法


    覆盖范围

    统一覆盖范围。在我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的人员,参加城乡居民医保。包括下列人员:
        (一)持有我市户籍的农村居民和城乡非从业居民(不含在市外参加基本医疗保险的);
        (二)在我市行政区域内的各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生);
        (三)长期在我市居住的非本市户籍居民。

    参保登记

        1、城乡居民参保登记机构为所在社区、街道办事处或乡镇人力资源社会保障机构。首次参加城乡居民基本医疗保险的,应填写城乡居民医保参保登记表格。学校根据学籍档案、《学生证》等有关资料,为符合规定的在校学生填写参保登记表格。办理居民医疗保险参保登记手续,需要提交以下证件或资料:
         (一)1寸免冠照片2张;
             (二)居民身份证和户口本原件和复印件。
             2、登记参保表格应由参保人或其监护人、供养人填
          写,填写有困难的,可由工作人员代填;填写完成后,参保人
          应在登记表上签字确认。
         3、原已参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡居民,不再办理参保登记。基础信息不完整的,村委会、居委会可入户采集基础信息,并对居民提供的证明材料和采集的信息进行审核。
         4、医疗保险经办机构根据复审结果,编制《信阳市 城乡居民基本医疗保险费缴费注册汇总表》,各级人力资源社会保障部门组织参保人员信息采集,并办理社会保障卡。社会保障卡制作完毕后,由所属地区居委会、村委会统一发放。原城镇居民基本医疗保险卡、证和新型农村合作医疗证可继续使用,逐步换发。社会保障卡遗失的,应及时携带身份证或相关证明到市、县人力资源社会保障局社保卡窗口办理挂失、补办手续,急需使用者,可申请办理临时社会保障卡。
          5、当参保登记事项发生变化时,参保人员提出信息变更申请, 医保经办机构应按规定及时提供信息变更登记服务。
               6、医保经办机构复核无误后在信息系统中进行信息变更确认,并将审核材料归档备案。
               7、为确保参保居民的医保待遇不受影响,城乡居民信息发生变更的,当年只进行变更登记,下一个医保年度再进行信息更新。

    资金筹集

    1、统一筹资政策。城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制。
    城乡居民医保的个人缴费标准和财政补贴标准每年由市人力资源社会保障部门、财政部门确定。
    2、鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。
    3、城乡居民医保实行一年一次性预交费制,当年预缴下年费用。城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生和城镇职工医疗保险参保人员)为单位参保缴费。
    大中专学生以学校为单位参保缴费。所在学校负责学生的参保登记、收费工作,并按参保地经办机构要求采集、报送医保信息。
    在我市居住一年以上的非本市户籍居民可凭身份证、户籍所在地未参保证明、居住证、其他相关证明等在辖区参保缴费。本市居住地与户籍所在地不一致的城乡居民,可选择就近参保缴费。
    加快推进使用社会保障卡,鼓励有条件的县区通过银行代收代缴医保费,或开办自助缴费系统。
    参保居民由于参军、出国、死亡等个人原因医保关系终止,应在3个月内到参保地医保经办机构注销其医保关系。在非待遇期注销医保关系的,退还其当年缴纳的医疗保险费。
    4、特困供养人员参加城乡居民医保的个人缴费部分,给予全额补助,最低生活保障对象、重度残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等,按个人缴费额50%标准给予补助。个人缴费补助应按照社会化发放程序,通过城乡医疗救助等渠道解决。具体办法由县区制定。
    5、城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月1日至12月31日,缴费后次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。
    地税部门负责城乡居民医疗保险费征缴工作。
    6、城乡居民医保的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。

    保障待遇

    1、 统一医保待遇。城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇。下同)。
    2、普通门诊医疗待遇。按照省政府要求,要全面建立门诊统筹制度。我市整合过渡期间实行家庭账户((含个人账户,下同)加门诊统筹模式。家庭账户按人均缴费额40%左右建立,门诊统筹基金(含一般诊疗费)按照人均缴费额20%左右建立,其余部分纳入住院统筹基金。
    3、住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。为合理引导病人到基层医疗机构就医,切实减轻大病患者医疗费用负担,对住院医疗费用实行分级分段报销。
    2017年度参保居民住院起付标准和报销比例如下:

    类别 医院范围 起付标准(元) 报销比例
    乡级 乡镇卫生院(社区医疗机构) 200
    200-800元70%
    800元以上90%
    县级 二级或相当规模以下医院(含二级) 400
    400-1500元63%
    1500元以上83%
    市级 二级或相当规模以下医院(含二级) 600
    600-3000元55%
    3000元以上75%
    三级医院 1000
    1000-4000元53%
    4000元以上72%
    省级 二级或相当规模以下医院(含二级) 600
    600-4000元53%
    4000元以上72%
    三级医院 1500
    1500-7000元50%
    7000元以上68%
    省外   1500
    1500-7000元50%
    7000元以上68%

    14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院,起付标准减半。
    确定年度住院统筹基金最高支付限额。2017年度最高支付限额15万元。
     
    4、新生儿医疗待遇。新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续(不缴纳当年费用),新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。
    年底出生的新生儿当年来不及参保缴费的,3个月内参保并缴纳次年费用后,可享受次年城乡居民医保待遇。
    5、开展城乡居民大病保险和困难群众大病补充保险。参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用,经城乡居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,由大病保险、困难群众大病补充保险资金按规定支付。具体办法另行制定。

    保障范围

    1、统一医保目录。城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(以下简称“三个目录”)。
    参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用,城乡居民医保基金按规定支付。
             乙类药品费用进入统筹基金报销前个人自付比例为5%,药品目录另有规定的按规定执行;乙类诊疗项目(特检特治)自付比例为15%;特殊医用材料自付比例为30%,特殊医用材料医疗保险最高支付标准按信人社医疗【2011】3号文件执行。
        住院床位费标准。一、二、三级医院及省外住院分别为6元、10元、15元、30元,经批准市外住院的床位费按市内同级医院标准执行。
    2、下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:
    (一)应当从工伤保险基金中支付的;
    (二)应当由第三人负担的;
    (三)应当由公共卫生负担的;
    (四)在境外就医的。
    医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,经相关法定程序后,由城乡居民医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿
    3、积极推进分级诊疗制度建设。参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇;作为过渡性措施,对未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。
     

    奖罚

    参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险和大病医疗保险基金的,由人力资源社会保障行政部门追回所发生的费用;构成犯罪的,依法追究刑事责任。